正老年人群患病因其处于特殊生理与病理时期,服用药物治疗时药动学特点与药效学特点发生变化,结果出现药物在体内蓄积或药效改变,导致用药安全性降低、药品不良反应发生率增加等一系列后果~[1]。老年患者多重用药主要由于重复用药、选药不当、合用药物品种过多等方面原因造成~[2]。临床药师作为多重用药的管理者,针对老年患者特殊的生理、病理状态,帮助解决用药过程中存在的各种问